病例报道:血栓形成致卒中后转移性绒毛膜癌

时间:2020/12/29 21:27:00

来源:网络整理

患者,57 岁,白人女性,因急性发作剧烈头痛、呕吐和失语就诊于该院,2 年前有葡萄胎病史。1 个月前出现椎基底动脉短暂性脑缺血发作,病因学、血管成像、经食管超声心动图检查(TEE)均未见异常。
随后开始给予阿司匹林 160 mg,神经系统检查发现其患完全失语症和右眼同侧偏盲,NIHSS 评分为 8 分,无发热。检查发现收缩期杂音,肺部听诊未见异常。脑 CT 平扫显示左侧颅内血肿伴同侧大脑侧裂蛛网膜下腔出血。
脑血管造影和动脉造影未发现血管异常。脑 MRI 显示左侧大脑中动脉供血区出血性脑梗死,其它血管区域也发现数个亚急性梗死灶(图 1)。磁共振血管成像未见异常。纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原等凝血检查结果正常。
图 1:A,MRI T2 显示近期脑叶血肿(实线箭头)和大脑侧裂蛛网膜下腔出血(虚线箭头);右侧大脑中动脉(B)、左侧大脑后动脉(C)和右后下小脑动脉区域(D)弥散加权成像
图 2:经胸壁超声心电图显示左心房有一回波结构
多 发梗死灶提示心源性栓子导致卒中。心电监测未发现心律失常,经胸壁超声心电图显示左心房有一模糊的产生回波的结构(图 2)。进一步 TEE 发现为 3 cm 大小的血栓在左心房并延至肺静脉(图 3)。开始给予普通肝素抗凝。胸部 CT 及血管成像证实血栓位于右下肺静脉并延续至右下肺叶实质(图 4)。
图 3:TEE 发现左心房内 3 cm 大小的血栓并延至肺静脉
图 4:CT 血管成像显示肺静脉和右下肺叶实质充盈缺损(箭头),造影剂弱增强,浸润至右下肺静脉。
腹 部和骨盆 CT 未见异常。由于既往有葡萄胎病史,检测血清 β- 人绒毛膜促性腺激素升高至 155.2 IU/L(正常水平<2 IU/L),故诊断为绒毛膜癌肺转移。随后行经支气管肺活检,但无特异性发现。由于 β- 人绒毛膜促性腺激素的升高对绒毛膜癌的诊断极具敏感性和特异性,开始治疗并不总是需要绒毛膜癌的组织学证据。
转至肿瘤科进一步行联合化疗 (依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素 D、环磷酰胺和长春新碱)。1 个月后功能独立(改良 Rankin 评分为 2 分)且 NIHSS 评分为 3 分。第 3 个月,TEE 仍发现左心房有血栓,MRI 显示稳定,给予抗凝治疗。不建议手术治疗的原因包括:绒毛膜癌对化疗非常敏感;其次,开始抗凝治疗后血栓被控制。只有在孤立性肿瘤且对化疗无反应的出血患 者中,才推荐外科切除绒毛膜癌;最后,由于该患者近期发生脑卒中,所以手术风险非常高。
绒毛膜癌是一种来自滋养层组织的恶性肿瘤。由滋养层 组织分泌的 β- 人绒毛膜促性腺激素水平升高,从而明确诊断。血行传播至肺、脑、肝脏和阴道最常见。转移至脑血管则有可能导致血栓形成或动脉瘤形成,从而导致缺血性或出血 性卒中。绒毛膜癌通常在妊娠 1 年后被发现,罕见情况下也可在既往妊娠过的绝经女性中出现。
癌症患者的高凝状态是导致卒中的其它常见机制。在该例患者中,起初的血管成像和凝血检查均未发现异常,而 TEE 在接近肺实质附近发现局部血栓,因此,考虑血栓形成是最有可能的诊断,故联合抗凝和化疗进行治疗。
病例报道:血栓形成致卒中后转移性绒毛膜癌

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